大分での肺がん診療

第57回日本肺癌学会総会から

SP 1-1：
・Malone, J Clin Oncol 2016
　医療経済についてのISPORからのステートメント
　社会全体にとっての治療選択とは
・医師の難しい立ち位置
　“double agent（二重の代理人）”, Blomqvist, 1991
　受益者たる患者と、負担者たる納税者の狭間に立たされている

SP 1-2：
・HTA：Health Technology assessment（医療技術評価）
・HTA機関のガイドライン
　ESMO、ASCOいずれのガイドラインにも、治療コストについては言及されていない
・EULAR（Europeの関節リウマチ治療ガイドライン）2013年版では、治療コストについての記載がある
・「黒船襲来」
　ソバルディ、ハーボニー（HCV感染治療薬）の1ヶ月薬価：100-160万円
　ニボルマブの1ヶ月薬価：260万円
　レパーサ（脂質異常症治療薬）の1ヶ月薬価：4万円
・ソバルディ、ハーボニーは30%offへ、ニボルマブは50%offへ
・「費用対効果」における・・・
　費用＝治療介入そのものの費用－将来に見込める医療費削減
　効果：健康上のメリット
・QALY
　肺癌の場合：症状なしの場合の係数は0.75、症状ありの場合の係数は0.5
　ある治療をしたとき、症状なしで0.5年、症状ありで0.5年過ごして亡くなったとしたら
　QALY=0.5×0.75+0.5×0.5
・HTA評価で認定されなかったときの救済措置
　英国NICEでは
　　Patient access scheme：企業が「非公開で」値引きし、一定期間後に無償供与
　　Cancer Drug Funds：国家予算を用いて国が補助する
・日本における費用対効果
　費用：国内データを参照
　効果：海外データであっても可
　QoL：原則的に国内データを用いる
・旧薬の費用対効果が低いとき、はたしてそれと新薬の比較に意味があるのか？

S9-2：
＜肺癌診療の医療経済－日本の高額医療＞
・HTAは日本では試行的に導入されている
・費用対効果＝cost vs QALY（Quality Adjusted Life-Year）
・英NICE（National Institute for Health and Care Excellence）：1999年に設立
・一般薬では、20,000-30,000ポンド/QALY以下は推奨
　申請のあった249品目中、49%は推奨に採択されていた
・抗がん薬では、50,000ポンド/QALY以下は推奨
　申請のあった88品目中、40%が推奨に採択された
・中央社会保健医療協議会内に費用対効果専門部会が設置された
・一般に、ある薬について企業が提出する増分費用効果比（ICER、比較対象よりどれだけ効果が増えるか÷比較対象よりどれだけ費用が増えるか）は、政府が試算したICERより低額になる（そのため、治療が安上がりに見える）ことが多い
　例）　カナダ政府と製薬企業のやり取り
　　扁平上皮癌に対するNivolumabの増分費用効果比
　　　企業提出資料：ICER＝＄151,560
　　　政府見解資料：ICER＝＄219,660
　　政府としては、効果が高く保険償還したいと考えているが、より一層ICERが低額になることが条件

S9-3：
＜内保連の見解＞
・国民皆保険を守るために・・・
１）薬価の見直し（市場拡大再算定、およびその特例）
　　薬の適応の拡大により治療対象が増えて、企業収益が大きくなったときに、2年に1度の定期薬価改訂よりも早くに薬価を見直して引き下げる
→薬価を安くすることは国民や政府にとっては助かるが、企業の新薬開発意欲を削ぐ
２）適正使用ガイドライン
　適切な患者選択
　使用可能医師、使用可能医療機関に要件をつける
３）保険収載のあり方の見直し
・当局の介入方法に関する、英国と日本の違い
　英国では薬価が決定し、薬が使われ始めてから、保険償還するかしないかの判断の際にNICEが介入する
　日本では、薬事申請から製造承認の過程にPMDAが介入するが、薬価の決定、保険償還の是非判断にはPMDAは関わらない
・ICERの限界値
　英国：3万ポンド
　米国：5万ドル
・仏、英、蘭における新薬審査では、費用対効果は勘案していない
・コスト削減のための政府・医師主導の臨床試験が必要

S9-4：
＜ドイツにおける薬事承認＞
・EGFR-TKI：ICER＝⊿＄110,000から＄130,000 QALY
・Atezolizumab：ICER＝⊿＄200,000 QALY（vs docetaxel）
・to consider different insurance system and reimbursement system
・Ramcirumab：additional benefit not proven
　ICER=⊿81,566.68 €
・Nintedanib：marginal benefit proven
　ICER=⊿38,430.20 €
・Necitumumab：additional benefit not proven
　ICER＝60,043.66 €
・Osimertinib：additional benefit not proven
　ICER＝97,696.87 €
・Nivolumab for Squamous cell carcinoma：Significant benefit proven for 90% patients
　ICER＝106,565.23 €
・”Most effective approach is SMOKING CESSATION.”

S9-5：
＜臨床現場での効率化の可能性＞
・大腸がんの領域で、bevacizumabの代替にramcirumabがなり得るか？
→治療効果はほぼ同等、値段は3倍（150万円→450万円）
→演者の病院におけるレジメン登録委員会では、全会一致でramcirumabを不採用とした
・PointBreak試験
　非小細胞肺癌におけるCBDCA+Pemetrexed+bevacizumabは追加治療効果なく、高額
・Nivolumab has come!
　Highly effective, high cost.
　→治療効果が高いので、薬価が高いから不採用、という判断はできない
・Pseudo-progressionの問題、ASCO 2016
　N=535、414人は病勢進行後は治療中止、121人は病勢進行後も治療継続、121人のうち10人（8%）はその後に部分奏効（PR）に至った
・Nivolumabの治療効果予測因子、ESMO 2016
　治療開始後にIL-8が低い患者群では、奏効することが多い
　ただし、治療前の予測には役立たない
・二次治療としてのNivolumabについて、JCOGが計画中の臨床試験
　二次治療としてNivolumab投与開始→一旦中止して、病勢進行を確認したらNivolumabを再開する群と、中止せずに病勢進行までNivolumabを使い続ける群を比較
・cohort研究でCSPOR
　「Pseudoprogressionではない真のPDの患者」を早期に見つけて治療を中止する臨床試験
・JAMA oncology 2016に載っていた金言
「臨床試験における患者の全生存期間は、実地臨床における患者の全生存期間の代替エンドポイントである」
・「この検査結果を踏まえると、この治療は効果が期待できるでしょう」という場合には、患者も医師もその治療を始めるのに迷わない
・「この検査結果を踏まえると、この治療の効果は期待できないでしょう」という場合に、患者が会えてその治療を希望した場合（他に治療選択肢がない場合など）、医師はどう対応するのが適切なのか
→治療効果が期待できず、高額な医療費がかかるとわかっていても、その治療を行うべきなのか