先日、以下のようなコメントを頂きました。
回答が長くなりそうですし、他の方にも参考になるかと思い、若干本文を修正した上で転載します。
その後、2014年版肺癌診療ガイドラインの内容も踏まえながら、私見を述べます。
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進展型小細胞肺がん患者の男性（50代）です。
告知より1年5ケ月がすぎ、現在4thライン11回目のアブラギサン投与を終えたところですが、2月4日の腫瘍マーカー（ProGRP522 NSE9.1）が上昇し、増悪の可能性が大きいと思われます。
5thラインの候補抗がん剤を検討模索中ですが、小細胞肺癌進展型で5thラインとなると症例数も少ない様子でweb上でも情報がほとんど得られないためどうしたらよいか困っております。私のようなケースで奏効率の高い抗癌剤など何かご存じでいらっしゃいましたら ご指導賜ればと思い書き込みをさせていただきました。
簡単な治療履歴ですが
1stライン カルボプラチン＋イリノテカン4クール goodPR、PCI
経過観察一月半ほどで増悪
2ndライン アムルビシン6クール 増悪にて中止
3rdライン イリノテカン2クール途中で中止 初回から奏効せず
4thライン アブラキサン4クール、途中で脳転移 ガンマナイフ１回施行、腫瘍マーカー上昇傾向
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さらに、47歳で虚血性心疾患、49歳で白血病の既往があるそうです。
喫煙歴は20歳から1日20本、17年間、その後は禁煙されたとのこと。
禁煙した方にお話ししても身も蓋もありませんが、虚血性心疾患と小細胞がんの発症には、喫煙が関連していると思います。
白血病治療による二次発癌の可能性もあると思いますが、これまた言っても詮無きことです。
我が国の進展型肺小細胞癌に対する1st line 標準治療は、シスプラチン＋イリノテカン併用療法です。
今回は虚血性心疾患の既往があるのでシスプラチンでなくカルボプラチンを選択されたのでしょう。
カルボプラチン＋イリノテカン併用療法は実地臨床ではよく行われる治療です。
カルボプラチン＋イリノテカン併用療法とカルボプラチン＋経口エトポシド併用療法の第III相比較試験において、それぞれ生存期間中央値は8.5ヶ月、7.1ヶ月と、有意差を以て前者の方が優れることが示されています。
ただし、ガイドライン上はカルボプラチン＋イリノテカン併用療法は推奨されておらず、それどころか話題にすら上っていません。
我が国で行われたシスプラチン＋イリノテカン併用療法とシスプラチン＋エトポシド併用療法の第III相比較試験において、それぞれ生存期間は12.8ヶ月と9.4ヶ月でしたから、それに比べると見劣りしてしまいます。
ただ、シスプラチンを使えない理由があるのなら、それは致し方ないと思います。
カルボプラチン＋イリノテカン併用療法４コース後good PR、その後に予防的全脳照射を受けられたとのこと。
予防的全脳照射の取り扱いについては、我が国と欧州では完全に見解が異なります。
小細胞肺癌で、化学療法後に完全緩解に至った場合は、限局型・進展型を問わず予防的全脳照射を行うのが標準治療とみなされていました。
しかし、進展型の患者さんにおいては、その効果が疑問視されていました。
2007年の米国臨床腫瘍学会で、Slotmanらは初回化学療法により腫瘍縮小が得られた進展型肺小細胞癌患者を対象に予防的全脳照射を行うか行わないかの第III相比較試験を行い、行う方が生存期間中央値を１ヶ月延長する（6.7ヶ月 vs 5.4ヶ月）と報告しました。
しかし、我が国で同様の追試が行われ、2014年の米国臨床腫瘍学会で九州がんセンターの瀬戸先生がSlotmanとは全く逆の結果を報告しました。
中間解析の段階で、治療１年後の転移性脳腫瘍の出現頻度は32.4% vs 58.0%と予防的全脳照射群の方が優れていましたが、生存期間中央値は10.1ヶ月 vs 15.1ヶ月と、非照射群の方が優れていました。
この結果を踏まえ、進展型肺小細胞癌の患者さんについて、我が国では予防的全脳照射を推奨しない、という結論になっています。
経過観察１ヶ月半で増悪。
予防的全脳照射の期間を考慮したとしても、化学療法終了後３ヶ月以内であろうと思われますので、refractory relapseに該当します。
３か月以上経ってから再燃するsensitive relapseであれば初回治療のre-challengeやシスプラチン＋イリノテカン＋エトポシド併用療法を考えるのですが、この場合は2nd lineとしてアムルビシンを選択されたのは妥当だと思います。
3rd line以降は、もはやエビデンスとは無縁の領域です。
小細胞肺癌のキードラッグ（シスプラチン、カルボプラチン、イリノテカン、アムルビシン、エトポシド、ノギテカン）をどのように使いまわしていくのか、試行錯誤を繰り返すことになります。
私なら、この時点でシスプラチン＋エトポシド併用療法、もしくはカルボプラチン＋エトポシド併用療法を検討します。
どちらも高齢者やPS不良の患者さんに対しても我が国のエビデンスがある治療ですし、一度はエトポシドの効果を試してみたいところです。
4th lineのアブラキサン単剤療法は、背景になるエビデンスを知りません。
再燃小細胞癌に対するパクリタキセル単剤療法については、我が国の小規模な第II相試験の報告があり、生存期間中央値は5.8ヶ月、reflactory relapse症例に対する奏効割合は2/10＝20%とされています。
これを踏まえて、アブラキサン単剤療法を選択されたのだと思います。
さて、腫瘍マーカーの上昇が確認されて、次の治療をどうするか、という疑問について。
まずは、ガンマナイフ終了後の腫瘍マーカーがどう推移しているかを、アブラキサン療法を続けながら確認した方がいいでしょう。
あるいは、今の時点で脳以外の病変の再評価を行い、明らかな増悪があれば、5th lineを検討してもいいでしょう。
5th lineの治療ですが、上述のごとく、エトポシドを絡めた治療を試してみたいところです。
カルボプラチンによる骨髄毒性が危惧されるとのことであれば、シスプラチン分割投与の方が望ましいかも知れません。
シスプラチン分割投与＋エトポシド併用療法は、高齢進展型小細胞癌の標準治療のひとつですし、制吐薬やマグネシウム負荷を適切に行えば、安全に使用できるかもしれません。
私の予想以上に腎機能障害があるのなら、シスプラチンは使えないかもしれませんが。
ノギテカンはかなり骨髄毒性が強いうえに、それほど効果は期待できないので、私は現時点ではあまりお勧めしません。
いろいろと勝手なことを述べましたが、参考になれば幸いです。